申请办理因私出国（境）证件审批表

姓   名

身份证号码

出生日期

户口所在地

单位/部门

职务

申办证件

类型

申办原因

申请人签名：

年    月     日

所在单位/部门意见

盖 章：  

年    月     日

矿党委组织部审核意见

盖 章：

年    月    日